АНКЕТА КЛИЕНТА ДЛЯ ДНЕВНИКА - Консультант по сбалансированному питанию Herbalife Nutrition

Дата *

день, месяц, год

Имя *

Имя

Фамилия

Текущий вес, кг *

Рост, см *

Возраст, лет *

В свободной форме запишите ответы на все вопросы.

Есть ли режим питания: фиксированное время завтрак/обед/ужин/перекусы *

Чем вы обычно завтракаете и во сколько *

Сколько чистой воды пьете в течении дня *

Бывает у вас вечерний жор *

Тянет ли вас на сладкое (мучное) / соленое *

Бывают ли отеки (если да, при каких условиях) *

Во сколько ложитесь спать и встаёте *

Есть ли фитнес/ физ. нагрузка *

Есть ли особенности по здоровью или хронические болезни *

Есть ли проблемы со "стулом" (регулярность) *

Пьете ли вы витамины/добавки или специализированные лекарства *

Какие продукты категорически не переносите *

Какие продукты часто используете *

Какие диеты пробовали, какие марафоны проходили *

Образ жизни *

Есть ли у вас дети *

если да, напишите их возраст

Чтобы вы хотели улучшить в самочувствии/фигуре *

Результаты общего анализа крови (не обязательно)

Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 10 файлов.

сюда можно прикрепить файл (фото)

Какой контроль с моей стороны Вам нужен? *

Укажите то, что считаете важным (необязательно)